अनुसूची–५
(नियम १२ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित )
स्रोत उपयोग गर्ने अनुमतिपत्रको लागि दिइने दरखास्त

श्री अध्यक्षज्यू,

जिल्ला जलस्रोत समिति

खानेपानीको स्रोत उपयोग गर्ने अनुमतिपत्र पाउनको लागि देहायका कुराहरु खुलाई यो दरखास्त गरेको छु ।

१. व्यक्ति वा संगठित संस्थाको नाम र ठेगानाः–
२.उद्देश्यः–
३. उपयोग गर्न चाहेको स्रोतको नामः–

४.स्रोत रहेको अंचल ……………                 जिल्ला ………….         गाउँ विकास समिति/नगरपालिका ………. वडा नं. …………..
५.स्रोत उपयोग गर्ने पानीको परिमाणः–
६.स्रोत उपयोग गर्दा लाग्ने अनुमानित खर्चः–
७.स्रोत उपयोग गर्दा खर्च गर्ने आधारः–
८.स्रोत उपयोगबाट लाभान्वित हुने उपभोक्ता संख्या र कार्य क्षेत्रः–
९.अन्य विवरणहरुः–

१०.दरखास्त साथ पेश गर्नु पर्ने कागजातहरुः–

(क)स्रोतको उपयोग सम्बन्धमा आर्थिक, प्राविधिक र वातावरणीय सम्बन्धी प्रतिवेदन ।
(ख) स्रोत उपयोग गर्ने ठाउँको नक्सा ।
(ग) संगठित संस्था भए सो संस्थाको विधानको एक प्रति ।
(घ) आवश्यक अन्य कागजातहरु ।

माथि लेखिएको व्यहोरा ठीक साँचो छ, झुट्टा ठहरे कानून बमोजिम सहु“ला बुझाउ“ला । संगठित संस्था भए सो संस्थाको छाप

दरखास्त दिनेको,–
सहीः–
नामः–
ठेगानाः–
मितिः–